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时间：2023-05-21 12:32:03来源：中国经济网
中国经济网5月19日讯（记者 韩璐）本周，国家医保局公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》（以下简称“1.0版国家两库框架体系”），包含知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等文件。据介绍，“1.0版国家两库框架体系”是为加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）建设，提升监管效能，融易新媒体，促进基金安全高效、合理使用而编制。
全国统一规范的“两库”建设 让智能审核和监控进一步发挥作用
国家医保局表示，“两库”是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到智能监管子系统应用成效。在国家医保信息化平台上线以前，各地自建的智能监控规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁简不一，部分地方存在“两库”权威性和实用性不足等问题，不利于智能审核和监控进一步发挥作用。2020年，为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出的“全面建立智能监控制度”要求，启动了全国统一规范的“两库”建设。
按照《“两库”管理办法》要求，国家医疗保障局向社会公开发布“两库”框架内容，医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动；医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。
维护基金安全，保障参保人权益
1.0版国家“两库”框架体系包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容。知识库包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录，包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库包括79条规则。
其中，涉及药品使用类的规则总体原则是在维护医保基金安全、防止药品不合理使用的基础上，逐步减少不必要的支付限定，将用药选择权、决策权还给临床医生，方便临床施治、维护用药公平。国家医保局表示，今后将依据医保目录药品支付范围的调整，同时调整完善智能审核和监控规则，推动定点医药机构合理用药、安全用药，维护基金安全，保障参保人权益。
尊重和保障医师临床诊疗自主权
国家医保局介绍，《医师法》赋予医师诊疗自主权，应当充分尊重医生临床诊疗的自主权。“两库”建设中注重把握好遵循医学规律与适当合理干预的关系。“两库”规则包含政策类、管理类、医疗类规则。不同规则的运行逻辑、监管目标、效果强度不同。对于违法违规的诊疗行为，要加强监管和干预；对于涉及医疗合理类的规则，各地医保部门在论证和应用时要充分听取医药机构的意见建议。具体来看，79条规则中，违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。各级医保部门要建立健全管理机制，制定疑点信息的处理程序，加强与医药机构沟通，处理好医药机构的申诉意见。
