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时间：2024-09-23 22:45:01来源：央视网
侦查中记者了解到，医院给“住院者”办理住院时，会收走个人的医保卡，融易新媒体消息，这就产生了套取医保基金的猫腻。有些通过“挂床住院”的方式套取补贴，患者并不是真住院，而是假住院；有些则通过“头疼医脚”“小病大治”、开具虚假检查报告等方式骗取国家医保基金。
记者查阅了相关资料，大同魏都医院成立于2014年5月，实际控制人为董某栓。而在董某栓名下，还注册成立有大同魏都颐养康复中心。值得注意的是，这两家医院均开设在同一栋大楼内，医务人员和医疗服务交叉使用。两家医院在实际经营过程中相互引流，骗保手段极其隐蔽。
记者从大同市人民检察院提供的该案起诉书中了解到，在该起医保诈骗案中，遭告人4人均涉嫌以不法占有为目的，骗取国家医保基金。仅董某栓一人就涉嫌骗取国家医保基金2692万余元，其余3人均涉不同金额的诈骗指控。而随着审理的推进，一个骗取医保基金的黑色产业链逐渐清晰。
山西大同市中级人民法院刑事审判第一庭法官赵成：“一是指控罪名集中，主要是诈骗罪；另外，主要是定点民营医院院长、实际控制人、股东等不法获利人员，还有中高层管理人员，包括受聘的副院长、科室负责人，其他医护人员；三是犯罪手段多样化，主要表现为空挂住院、串换病种、虚增药品支出、虚开医疗服务项目、制作虚假病例等。各种犯罪行为相互交织，表面合规，实际虚报，潜伏期较长。”
据不完全统计，2021年至2023年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件。其中，2021年审结306件，2022年审结407件，2023年审结500件，案件数量逐年增长且增幅较大。其中，部分职业骗保人组织化、分工化程度越来越高，团伙化、专业化特征明显。
三、骗保行为组织化：分工明确 组织严密?
在重庆警方2023年10月通报的一起重特大诈骗医保基金案中，犯罪嫌疑人王某、罗某等人通过包干治疗的方式发展“会员”，获取个人医保卡信息后，通过伪造患者住院治疗费用单据等手段，涉嫌骗取国家医保基金3.3亿元，警方抓获涉案人员143人，查办房产80余处，查封车辆7台，查扣涉案资金8300余万元。而涉案的两家医院，从上到下全链条造假，比如：市场部，以硬性指标拉病人找资源；职工，每月须介绍1至5名病人住院治疗，并推行奖惩机制；医生，负责虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位；检验科，负责修改病人检查系数指标，骗取病人办理住院；护理部，负责伪造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、回流多开药品、耗材；院办，则负责医保病历整理，申报国家医保基金……可谓“全流程造假，各科室协同，组织严密，分工明确”。
中国政法大学医疗保障法律与政策研究中心副主任刘炫麟：“提供医保定点服务的医保经办机构和药店存在定点医保协议，对双方的权利义务是有规定的，如果违反了协议、出现了违法行为应该有退出制度，应该加强医保定点服务协议管理。”
近年来，我国持续加大监督检查力度。2018年至2022年，全国累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元。2023年，全国医保系统共检查定点医药机构80.2万家，处理违法违规机构45.1万家，追回医保基金186.5亿元。今年以来，相关部门针对欺诈骗保行为更是重拳不断，呈现出强化基金监管的高压态势。
国务院办公厅近日印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》明确提出，探索建立医保、医疗、医药统一高效的政策协同、信息联通、监管联动机制。深化医疗服务价格、医保支付方式、公立医院薪酬制度改革。守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，需要建立健全信息化追溯体系；让监管“长牙齿”，让大数据“长眼睛”。只有让国家医保基金的每一分钱都用在刀刃上，才能真正做到“取之于民，用之于民”。
